COMO AVALIAR O RISCO CIRÚRGICO DE UM PACIENTE?

A avaliação do risco cirúrgico é uma importante etapa que deve preceder qualquer ato anestésico-cirúrgico, exceto em situações de urgência. Sabe-se que nenhum ato anestésico-cirúrgico é inteiramente isento de riscos. Por esse motivo, a avaliação do risco cirúrgico é fundamental não só para planejar os cuidados, mas também para prevenir potenciais desfechos indesejáveis. De modo geral, tal avaliação deve unir os riscos individuais (antecedentes clínicos) aos riscos inerentes ao procedimento cirúrgico indicado (porte), assim como aos riscos relacionados ao tipo de anestesia (Ex.: inalatória ou endovenosa). As condições clínicas do paciente são obtidas idealmente em ambiente ambulatorial/ consultório médico, antes da admissão hospitalar. Caso não ocorra conforme o que é preconizado, o médico anestesiologia deverá proceder à avaliação o mais precoce possível antes da admissão do paciente ao centro cirúrgico. Os dados de anamnese e de exame físico formam o substrato principal para o estratificação de risco do paciente. Seguindo as determinações do CFM, a avaliação deve conter, além da identificação do paciente (nome, idade, etnia e gênero), o registro  dos antecedentes cirúrgicos e anestésicos (pessoal e familiar), sobretudo se há histórico de alguma intercorrência no perioperatório. Além disso, também é de elementar importância ter conhecimento sobre diagnósticos prévios, incluindo o grau de acometimento e o de controle da doença, reservando-se espaço para o registro de medicamentos e demais formas de tratamento. Ademais, outros itens devem ser avaliados, tais como: hábitos de vida (tabagismo, etilismo, drogadição e prática de exercícios físicos), ocupação laboral e alergias. Independente do procedimento cirúrgico que está indicado, estudo da classificação do risco do paciente requer que o exame clínico transpasse pelos diversos aparelhos a fim de descartar sinais e sintomas que possam indicar exacerbação de alguma doença pré-existente ou de doenças ainda não diagnosticadas até a ocasião da consulta. Em alguns casos, a propedêutica complementar deverá ser utilizada para aprofundar as investigações. No que tange ao exame cardiovascular, para avaliação do risco cirúrgico, deve-se averiguar histórico de HAS, arritmias, valvulopatias, IAM e outros antecedentes que determinam o risco cardiovascular, assim como determinam a necessidade de solicitar determinados exames complementares pré-operatórios (Ex.: ECG e eletrólitos). Em seguida, prossegue-se com o screening de doenças respiratórias (asma, DPOC, AOS e tabagismo), juntamente com o exame físico das vias aéreas com intuito de identificar sinais de dificuldade para IOT, como pescoço curto/grosso ou palato estreito/ arqueado e úvula pouco visível (Mallampati III ou IV). A investigação de doenças metabólicas e endócrinas também merece destaque no processo de determinação do risco do paciente, pois doenças como DM2 implicam em cuidados especiais no perioperatório. Não menos importante, deve-se interrogar sobre eventuais doenças renais (malformações, DRC e distúrbios hidroeletrolíticos), doenças hepáticas (com potencial prejuízo à síntese de fatores de coagulação ou de albumina; ou ainda perda da capacidade de metabolização de alguns fármacos). Também deve-se interrogar sobre coagulopatias e distúrbios neurológicos. Por fim, a avaliação do estado imunológico também pode fornecer dados relevantes, pensando em eventuais riscos cirúrgicos em pacientes portadores de HIV/Aids ou de doenças autoimunes. A análise dos dados clínicos obtidos na consulta pré-operatória possibilita o enquadramento do paciente em uma das categorias da classificação do estado físico proposta pela American Society of Anesthesiologists (ASA), que por divide os pacientes em seis classes enumeradas de 1 a 6, sendo que o paciente ASA 1 é considerado hígido e o ASA 6 é o paciente que já evoluiu para morte cerebral. De forma complementar, a resolução CFM 2174/2017 publicada no DOU dispõe que a classificação de risco do paciente deve obedecer critérios maiores e critérios menores, segundo os quais determinam se o risco é alto, intermediário ou baixo. A presença de pelo menos 3 critérios maiores ou pelo menos 4 critérios menores implica em alto risco, ao passo que a presença de 2 critérios maiores ou 3 critérios menores em risco intermediário e em baixo risco nos demais cenários. É importante salientar que essa classificação também deve ser analisada juntamente com a estratificação dos riscos do procedimento.