Sedentarismo, obesidade e Síndrome metabólica:

Desde a Antiguidade, a manutenção de atividade física regular é considerada fundamental para o bem estar psicológico e orgânico. A relação entre sedentarismo e os componentes da síndrome metabólica (SM) - aumento de peso e/ou da gordura abdominal, alteração na sensibilidade à insulina ou glicemia, alteração na pressão arterial e no perfil lipídico – e, em consequência, a relação entre sedentarismo e risco cardiovascular têm sido descritas na literatura de modo consistente há bastante tempo. Uma metanálise com 10 estudos, envolvendo 505.045 pacientes, demonstrou um aumento de 112% no risco relativo de desenvolvimento de diabetes melito tipo 2 (DM­2). Na verdade, esse risco aumentado parece ser uma constante entre as pessoas que não seguem as recomendações básicas de atividade física estabelecidas nas orientações governamentais dos EUA, havendo uma relação “dependente da dose” entre os períodos de inatividade física e o risco de desenvolvimento de todos os componentes da SM (mais evidente quando o período de sedentarismo é igual ou superior a 10 horas/dia ou 70 horas/semana). Estudos recentes mostraram que a maior parcela da população mundial permanece 50% de seu tempo total diário, ou até 75% do tempo em que estão acordadas, na posição sentada. Assim, as medidas preventivas e terapêuticas devem sempre objetivar redução no tempo de inatividade e aumento no tempo de exercício físico. A abordagem terapêutica pode incluir desde pequenas orientações em relação ao desempenho de atividades do dia a dia (aumento da atividade física não programada) até a prescrição estruturada de exercício físico, como a preconizada pela Sociedade Brasileira de Diabetes. Essa recomendação formal e detalhada (“estruturada”) de exercício físico pelo profissional de saúde, especialmente pelo médico, é fundamental na abordagem preventiva e terapêutica de obesidade, DM­2 e outros componentes da SM, devendo ser rotina na consulta desses pacientes.

Mecanismos pelos quais a prática regular de exercício físico atua sobre a SM e o risco cardiovascular

Existe uma relação direta entre exercício físico regular, maior capacidade física e diminuição na morbidade e na mortalidade geral. A prática regular de exercício físico, especialmente aeróbico, leva a aumento do gasto energético diário total, o que aumenta a probabilidade de perda de peso, mais especificamente perda de gordura corporal. O papel do tecido adiposo branco tem sido amplamente estudado na gênese da atividade inflamatória crônica presente na SM, que por sua vez, causa resistência à insulina. Uma revisão demonstrou redução do tecido adiposo branco e da expressão das adipocinas pró inflamatórias após a prática de exercício físico. Níveis baixos de lipoproteína de alta densidade (HDL) e alguns defeitos na sua função têm sido relatados nos pacientes com SM. Um trabalho recente demonstrou melhora significativa na atividade anti­inflamatória do HDL em portadores de SM, independente de restrição alimentar, através da atividade de caminhada e/ou corrida em um período de 10 semanas. Em outro estudo, a atividade física regular elevou os níveis de adiponectina de alto peso molecular, a qual parece apresentar um efeito metabólico mais favorável. Por sua vez, o exercício resistido é imprescindível para manutenção ou aumento da massa magra, fator importante para a saúde global, especialmente em idosos. A prática de exercício físico “combinado” (aeróbico e resistido) parece ser o método mais eficaz, pois tanto diminui a massa de gordura quanto aumenta a massa muscular. Portanto, fica óbvio que os efeitos metabólicos favoráveis induzidos pelo exercício físico vão muito além da perda de peso, inclusive ocorrendo de forma independente da redução do índice de massa corporal (IMC). Entre os benefícios enumerados, destacam-se o aumento da captação de glicose pelo músculo estriado esquelético, melhora da sensibilidade à insulina e liberação de fatores locais que atuam no metabolismo lipídico. Didaticamente, poderíamos dividir os benefícios do exercício físico em agudos e crônicos. De maneira aguda, a prática de exercício físi­co pode reverter as disfunções mitocondriais que ocorrem nos pacientes portadores de DM. Os efeitos de melhora da capacidade oxidativa mitocondrial já podem ser observados após uma única sessão de atividade física e perduram por até 48 horas. As disfunções mitocondriais podem ser revertidas rapidamente (1 semana) após o início de treinamento físico regular. A longo prazo, o exercício induz aumento da massa muscular, da perfusão muscular e do número de transportadores de glicose tipo 4 (GLUT­4), melhorando a sensibilidade à insulina. Além disso, a prática regular de exercício físico induz, de maneira potencialmente reversível, alterações estruturais que resultam em remodelação do coração e melhora no desempenho cardiovascular: hipertrofia dos miócitos e ativação de células germinais residentes, com renovação celular, e aumento no tamanho global do coração, tanto na espessura das paredes quanto no diâmetro das câmaras cardíacas, levando a um aumento de 20 a 25% no volume de ejeção, a despeito de uma diminuição de 5 a 15% na frequência cardíaca. Desse modo, o coração consegue ejetar maior quantidade de sangue e oferecer mais oxigênio aos tecidos, consumindo relativamente menos oxigênio. Quanto maior o tempo de prática e a intensidade do exercício físico, maior a chance de as alterações ocorrerem. Esse quadro é bem diferente da remodelação patológica, em que ocorre morte celular sem ativação adequada das células germinais, com aumento no tamanho do coração à custa de adelgaçamento das paredes e dilatação das câmaras cardíacas, resultando em piora do desempenho cardiovascular. Ocorrem também alterações funcionais e estruturais no sistema vascular, tais como aumento no diâmetro das artérias, com melhora do fluxo sanguíneo para o sistema musculoesquelético. Além disso, demonstrou se que o exercício físico pode estimular o “precondicionamento isquêmico”, fenômeno no qual breves períodos de isquemia do miocárdio contribuem para torná lo mais resistente a insultos isquêmicos subsequentes e para limitar a extensão da área de infarto durante isquemia prolongada.

Resistência à insulina aumentada constitui a base fisiopatológica presente na SM. Em um estudo com 801 indivíduos saudáveis, em quem o grau de resistência à insulina foi aferido através de clamp euglicêmico, foi descrita uma relação inversa entre sedentarismo e sensibilidade à insulina. Portanto, não constitui surpresa o aumento de 73% no risco de desenvolvimento de SM entre pacientes sedentários. Já foi demonstrada também uma redução em marcadores inflamatórios como óxido nítrico e interleucina 10 (IL­10) em programas de atividade física aeróbica e resistida em portadores de SM. A American Heart Association (AHA) classificou a inatividade física como o quarto fator primário de risco para doenças coronarianas. Em uma metanálise (160 ensaios clínicos randomizados, 7.487 participantes), demonstrou se que a atividade física promoveu melhora significativa na capacidade cardiorrespiratória funcional (CRF) e em quase todos os parâmetros da SM: no metabolismo lipídico (com redução dos níveis de colesterol total, lipoproteína de baixa densidade [LDL] e triglicerídios), na intolerância à glicose e/ou na resistência à insulina (índice de HOMA, hemoglobina glicada [HbA1c]), na atividade inflamatória sistêmica e na hemostasia. Outros marcadores, como os níveis séricos de apolipoproteína A1 e IL­ 18, também apresentaram modificações favoráveis. Já foi demonstrado que a CRF é um marcador independente de risco cardiovascular e de mortalidade cardiovascular e geral. Sedentarismo e risco cardiovascular.

Existe uma relação entre sedentarismo e mortalidade cardiovascular, fato que ficou bem evidenciado em vários estudos científicos. Em uma coorte prospectiva com 116.000 mulheres acompanhadas por 24 anos, foi observada taxa de mortalidade por doença cardiovascular 62% maior entre as obesas sedentárias, comparadas a obesas fisicamente ativas. Outro estudo de perfil parecido e com os mesmos objetivos, realizado na Finlândia com 24.684 mulheres e 22.528 homens, com acompanhamento médio de 18 anos, observou-se taxa de mortalidade cardiovascular 45 e 90% maior, respectivamente, entre os indivíduos obesos inativos, ratificando os achados prévios. O estudo WISE, realizado com 38.987 mulheres, com acompanhamento médio de 11 anos, demonstrou risco 35% maior de um desfecho primário composto por infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal, bypass coronariano, angioplastia ou morte cardiovascular entre as pacientes obesas sedentárias, comparadas àquelas que se exercitavam regularmente. Em síntese, ser fisicamente ativo representa uma redução do risco de morte por doença cardiovascular na ordem de 35 a 90%, independentemente de sexo, etnia, faixa etária ou IMC.

Os índices atuais de sedentarismo na população são preocupantes. As iniciativas de combate ao sedentarismo podem ser individuais e coletivas. A orientação para mudança de hábitos de vida é papel do profissional de saúde e torna-­se mais efetiva quando bem estruturada e planejada. Nesse contexto, a prática regular de exercício físico é uma abordagem terapêutica importante para prevenção e tratamento da obesidade, do DM e da SM.