Por: Leonardo F. 14 de Novembro de 2021
ABORTAMENTO LEGAL | SAÚDE DA MULHER
Medicina ginecologia e obstetrícia Saúde da mulher Medicina
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ABORTAMENTO LEGAL
Conceito: síndrome hemorrágica da primeira metade da gestação definida como a interrupção da gravidez antes da 22ª semana ou com um feto até 500g/ 16,5 cm.
Relevância: 4ª causa de morte materna e 3º causa de internação hospitalar em leitos obstétricos (complicações do abortamento).
- 20% das gestações evoluem para aborto antes das 20 semanas, sendo que, destas 80% são interrompidas até 12º semana.
Fatores de risco: idade, abortamento prévio, tabagismo, consumo de álcool e drogas ilícitas, AINEs,cafeína, obesidade (IMC > 25) e baixo peso (IMC < 18,5)
Causas:
Principal: anomalias cromossômicas espontâneas, como a trissomia do cromossomo 16.
Demais: malformações uterinas congênitas (útero bicorno didelfo, septado, unicorno) e adquiridas (leiomiomas e sinéquias), deficiências no aporte hormonal (progesterona, testosterona, tireoidianos), DM insulino-dependente mal controlado, fatores imunológicos, infecções (HIV, sífilis, rubéola, CMV, toxoplasmose, parvovirose) e sem etiologia conhecida.
Classificações:
Precoce ou tardio |
Critério: idade gestacional - precoce quando até 12ª semana e tardio quando entre 13ª e 20ª semana. → Causas e condutas diferentes para cada caso. |
Espontâneo ou provocado |
Espontâneo: causado por doenças maternas ou por anormalidades do embrião/ feto → complicação da gravidez mais frequente → principalmente no 1º semestre → fatores de risco: idade materna e abortamento prévio. Provocado: causa por intervenção externa e intencional → 1.000.000 abortamentos/ ano no Brasil. |
Seguro ou inseguro |
Seguro: realizado por médico bem treinado, com os meios necessários e em ambiente adequado. Inseguro: realizado por pessoas que não tem habilidade necessária e/ou em ambiente que não tem os padrões médicos mínimos. |
Formas clínicas e condutas:
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Abortamento evitável |
Sintomas: sangramento (de pequena monta) e dor (cólicas leves) EF: colo impérvio com sangramento coletado ou ativo de leve intensidade Descartar: lesões, pólipos, vaginites, uretrites que são diagnósticos diferenciais. USG TV: saco gestacional regular, BCF regular e superior a 100 bpm, área de descolamento ovular inferior a 40% do diâmetro do saco gestacional (B-HCG quando não há achado ultrassonografico) Sem indicação para internação hospitalar, apenas conduta expectante + tto sintomático + recomendações (evitar relações sexuais e retornar ao PS em caso de aumento do sangramento). |
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Abortamento inevitável |
Definição: produto conceptual perda a vitalidade com perda da possibilidade de evolução da gestação. Sintomas: sangramento (mais intenso → pode comprometer a hemodinâmica da paciente) e dor (cólicas intensas). EF: colo pode ou não estar dilatado com sangramento. Conduta: misoprostol (análogo de prostaglandina E1, que induz a contração uterina e a dilatação do CU) + curetagem. Abaixo de 12 semanas: esvaziamento uterino mecânico por vácuo aspiração. |
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Abortamento incompleto |
Definição: expulsão do feto e permanência da placenta ou de resíduos placentários. EF: sangramento, dor e redução do tamanho uterino esperado para IG. Conduta: vide aborto inevitável. |
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Abortamento completo |
Definição: eliminação integral do produto conceptual. Conduta: confirmar por USG pélvica com monitoramento da hemorragia. |
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Abortamento retido |
Definição: concepto permanece na cavidade uterina sem vitalidade, com redução dos sinais de gravídicos materno-fetais. Dx confirmado por USG (perda de BCF). Conduta: expectante ou misoprostol + curetagem uterina / vácuo-aspiração. |
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Abortamento infectado |
Etiologia quase sempre resulta da tentativa de esvaziar o útero por meio do uso de técnicas inadequadas e inseguras, como: sondas, agulhas, laminárias e soluções variadas. EF: sangramento não profuso, aguado (lavado de carne), escuro e com odor fétido. Febre, dor à mobilização do colo e à palpação abdominal. Processo avançado: febre alta, taquicardia, desidratação, palidez. Quadro inicial: Clindamicina + gentamicina ou amicacina Quadro grave: Penicilina G ou ampicilina Tratamento definitivo: curetagem para remoção do foco infeccioso. |
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Abortamento habitual / previsto em lei |
Técnicas de esvaziamento uterino:
Técnica farmacológica: mifepristona + misoprostol, porém no Brasil só temos misoprostol para uso vaginal de 25, 100 e 200 ug para uso hospitalar.
Vantagens: custo acessível, ausência do risco de perfuração uterina e formação sinequial, redução dos riscos de sequelas inerentes à dilatação do colo uterino.
Desvantagens: maior tempo de resolução (até 7 dias) e efeitos colaterais da expulsão, tais como cólica, sangramentos, náusea, calafrios e eventual necessidade de curetagem.
Recomendado para abortamento do 2º trimestre.
Técnica mecânica: aspiração intrauterina (manual ou elétrica) e curetagem.
AMIU → método preferido no 1º trimestre com pré-administração de misoprostol.
Curetagem → abortamento incompleto do 2º semestre com pré-administração de ocitocina ou misoprostol para promover maior retração uterina, diminuindo o sangramento .
O colo uterino deve estar previamente dilatado, lentamente com uso de misoprostol ou rapidamente com vela de Hegar (exige anestesia).
Realizar antibioticoterapia profilática via oral até 12 horas antes do procedimento em dose única com doxiciclina 200mg ou azitromicina 500mg/ 1g ou metronidazol 500mg/ 1g.
Prevenção da aloimunização RhD: deve ser realizado em mulheres RhD negativa com coombs indireto negativo com abortamento espontâneo ou induzido → Rhogam.
Oferta de MAC: em casos de abortamento sem nenhuma complicação, não há restrição para uso. A mulher pode optar por qualquer deles:
- DIU (restrição: aborto infectado ou suspeita)
- AC hormonais
- Esterilização cirúrgica - após 42 dias e de acordo com Lei nº 9.263/96
