DERMATOLOGIA | FUNÇÕES DA PELE E EXAME CLÍNICO

Função de barreira: A barreira epidérmica protege a pele de agentes externos, sejam eles físicos, químicos ou biológicos. Essa barreira é criada pela diferenciação celular das células epidérmicas, que migram das camadas basais para a camada córnea (mais superficial). Há substituição da epiderme a cada 28 dias aproximadamente. As células da epiderme são  chamadas de queratinócitos e são responsáveis pela produção de queratina (proteína estrutural que compõe o citoesqueleto das mesmas). À medida que a célula vai migrando para a superfície, as queratinas vão sendo agrupadas em feixes paralelos, ao passo que se torna anucleada. De modo geral, pode-se comparar a camada córnea a uma estrutura de “tijolos e argamassa”, pois, as células riscas em queratina (tijolos) se intercalam com lipídeos (argamassa).

Função imunológica: Na interface entre meio interno e externo, as células epiteliais são dotadas de mecanismos de defesa primária. Por exemplo, tais células possuem receptores tipo “Tolls” e Lectinas tipo C, que detectam antígenos e desencadeiam respostas pró-inflamatórias.  As células dendríticas de Langerhans também atuam na imunidade inata, induzindo a proliferação de linfócitos T e secreção de citocinas e de NO-sintase. 

Função de proteção contra radiação UV: Além dos queratinócitos, há outra população de células presente na epiderme: os melanócitos. Tal grupo celular é responsável pela produção de melanina, um pigmento capaz de absorver a radiação UV. O pigmento é fagocitado pelos queratinócitos e transportado para as adjacências do núcleo, formando um escudo protetor. 

Função de sintetizar vitamina D: a pele produz precursores de vitamina D a partir de substâncias existentes na epiderme. A conversão depende da exposição à luz UV. 

Função sensitiva: a pele é um dos principais locais de interação com o meio externo. Há três principais tipos de fibras nervosas na pele: 

- Fibra A-beta: grandes, intensamente mielinizadas, que transmitem a sensibilidade tátil e propriocepção. São mais calibrosas, portanto conduzem mais rapidamente os impulsos. 

- Fibra A-delta: pouco mielinizadas, envolvidas na transmissão de estímulos dolorosos rápidos (em alfinetada). Por ser menos calibrosa, conduz os impulsos mais lentamente, embora mais rápido com que a fibra C. 

- Fibra C: não mielinizadas que transmitem dor em queimação e sensação de prurido.

Função de regulação térmica: A sudorese e a regulação da intensidade do fluxo sanguíneo na pele funcionam como mecanismos de controle térmico do nosso organismo. 

Proteção contra trauma: A derme é a principal estrutura responsável por proteger a pele contra traumas. O colágeno, que representa 75% do peso seco da derme, é responsável pelo tônus, rigidez e resistência da pele. Por fim, as fibras elásticas, são responsáveis pela elasticidade e resistência da pele.  

FISIOPATOLOGIA CUTÂNEA: 

A pele, assim como qualquer outro órgão, pode ser sítio de acometimentos patológicos, que acarretarão em alterações microscópicas. Tais alterações se manifestarão macroscopicamente pelas lesões elementares. Os processos anatomopatológicos são: degenerações, alterações metabólicas, proliferações, malformações, disfunções e inflamações. Elas podem ocorrer isoladamente ou em conjunto. 

1. DEGENERAÇÕES: geralmente são acompanhadas de inflamação. Detalhada no capitulo 8. 
2. ALTERAÇÕES METABÓLICAS: manifestações dermatológicas podem refletir alterações no nosso metabolismo, como por exemplo em aminoácidopatias, no metabolismo do grupo heme, no metabolismo da ureia, no metabolismo do cálcio e fósforo, etc. 
3. PROLIFERAÇÕES: podem ser hiperplasia pseudoepiteliomatosas (proliferação de células epiteliais sem atipias) ou neoplasias (proliferação de células epiteliais com alterações de maturação e com características morfofuncionais anômalas). Podem ser benignas ou malignas, de acordo com a capacidade de destruir tecidos saudáveis adjacentes. 
4. MALFORMAÇÕES: caracterizado pelo excesso ou deficiência de componentes teciduais normais. Em geral, são designados nevos. 
5. DISFUNÇÕES: geralmente são secundárias aos demais processos patológicos. Contudo, podem ser primárias, como é o caso de alterações pigmentares por excesso/deficiência de função do sistema melanocitário. 
6. INFLAMAÇÕES: conjunto de respostas teciduais, envolvendo principalmente vasos sanguíneos e tecido conjuntivo perivascular. O primeiro evento da inflamação é a vasodilatação (aumento do fluxo sanguíneo). Em seguida, há aumento da permeabilidade vascular, permitindo a perda de líquido para o interstício. O processo de cronificação da inflamação cutânea é caracterizado pela formação do granuloma (deposição de elementos inflamatórios). Existem vários tipos de granulomas: infecciosos, da sarcoidose, de corpo estranho, em paliçada, etc. 

ANAMNESE E EXAME FÍSICO DA PELE E FÂNEROS: 

Em dermatologia, o exame físico precede a anamnese. Essa inversão se justifica pelo fato de que a precisão diagnóstica será maior quando o exame visual for realizado sem ideias pré-concebidas. Ademais, a objetividade do exame físico orientará a anamnese, inclusive algumas lesões são características, sendo o diagnóstico independente de qualquer dado anamnésico. 

EXAME FÍSICO: deve envolver toda a pele, e não somente a lesão objeto da queixa principal. Realiza-se a inspeção, palpação, digitopressão/ vitropressão e compressão.  

INSPEÇÃO: examina-se a olho nú e com lupa. 

PALPAÇÃO: examina-se a consistência das lesões por meio do pinçamento digital, possibilitando a análise da espessura e a consistência das lesões da pele. As lesões podem ser classificadas em amolecidas ou endurecidas (infiltradas, lenhosas ou pétreas). Ademais verifica-se o turgor, a elasticidade da pele, a temperatura, mobilidade e se é doloroso ou não. 

DIGITOPRESSÃO/ VITROPRESSÃO: a intenção é esvaziar os vasos sanguíneos da área pressionada. Essa manobra permite distinguir entre eritema (lesão que não há extravasamento de hemoglobina, isto é, o sangue está contido no vaso) que desaparece à digitopressão e púrpura (lesão que há extravasamento se sangue, portanto, deposição de hemoglobina em tecido extravascular), que não desaparece à digitopressão. 

COMPRESSÃO: permite confirmar a presença de edemas. 

MORFOLOGIA E TERMINOLOGIA DAS LESÕES CUTÂNEAS: 

A capacidade da pele de responder aos agentes agressores, endógenos ou exógenos, é limitada. Por esse motivo, vários tipos de agressão cutânea se expressam pelo mesmo tipo de lesão. Caracterizar (identificar e classificar) tais das lesões cutâneas são etapas importantes para o diagnóstico de qualquer acometimento dermatológico. É essencial utilizar a terminologia correta para descrever os achados. Os pontos-chave das lesões cutâneas são:

Tipo de lesão: a descrição do tipo de lesão deve ser baseada no diâmetro da lesão, sua relação com a superfície da pele (se há ou não alteração no relevo) e, por fim, em sua composição. Não é raro que uma doença cutânea apresente diversos TIPOS de lesão. Por exemplo, podemos ter lesões maculopapulares ou vesiculobolhosas. 

LESÕES POR MODIFICAÇÕES DA COR – MANCHAS OU MÁCULAS: é toda alteração na cor da pele, sem relevo, independentemente de sua natureza, causa ou mecanismo. Dentro desse grupo, temos as manchas pigmentares, que estão relacionadas com a concentração de melanina. Quando há ausência de melanina, chamamos de mancha acrômica, quando há diminuição de mancha hipocrômica e quando há excesso de hipercrômica. 

Outros pigmentos endógenos também podem modificar a coloração da pele, como bilirrubina e o alcaptona. Contudo, os pigmentos exógenos também podem modificar, entre eles o caroteno (especialmente em diabéticos, pois não metabolizam bem a vitamina A), clofazimina, antimaláricos, amiodarona. 

Por fim, há alteração de cor pelo evento de extravasamento sanguíneo, no qual há acumulo de hemoglobina no tecido dérmico ou, menos frequentemente, no TCSC. A coloração inicialmente é avermelhada, mas após a metabolização, que transforma Hb em hemossiderina, a cor muda para amarelo-acastanhado. De modo geral, chama-se de púrpura esse tipo de lesão.