OFTALMOLOGIA

O olho é constituído, essencialmente, por três camadas sobrepostas, que, da mais externa para a mais interna, são: esclerocorneal (de material fibroelástico); uveal (vascular) e retinal (células fotossensíveis). 

1) Esclerocorneal: protege o globo ocular. 

- Córnea: também acumula função óptica, pois funciona como uma lente convergente de aproximadamente 42 dioptrias. 

É composta por cinco camadas: a mais externa é a epitelial estratificada (contém sua membrana basal - Bowman) e a mais interna é a endotelial (contém sua membrana basal - Descemet). - Esclera: mantém a forma do globo ocular. Recobrindo a esclera e a córnea, temos a membrana conjuntiva, que exerce função de proteção (barreira física e imunológica). 

Limbo esclerocorneal: região de encontro dessas duas partes. Divide a córnea que é transparente (fibras organizadas em meio aquoso) da esclera que é opaca (fibras pouco organizadas em meio pouco hidratado). É utilizada como referência para trepanação do globo ocular (armazenar para banco de transplantes de córnea) 

2) Trato uveal: possui três componentes - íris, corpo ciliar e coróide. 

- Íris: função óptica (funciona como um diafragma, controlando a quantidade de feixes de luz alcança a retina. A pupila está contida na íris. 

- Corpo ciliar: camada de musculatura lisa que está envolvida na acomodação visual, além de produzir o humor aquoso. 

- Coróide: camada ricamente vascularizada, responsável pelo aporte sanguíneo das estruturas. 

Câmara anterior: espaço anatômico delimitado à superfície anterior da íris e a camada endotelial da córnea. É preenchido por humor aquoso, que é responsável por manter a pressão intraocular (10 -20 mmHg) e pela homeostase. 

Cristalino: localizado atrás da íris e funciona como uma lente biconvexa de 18 - 20 dioptrias. Também regula a acomodação visual. Está unido ao corpo ciliado. 

Humor vítreo: gel transparente avascular responsável por manter a homeostasia e a morfologia do globo ocular (amortece as forças recebidas pelo globo). 

3) Retina neurossensorial: o epitélio pigmentado é a parte mais externa da retina, que está em contato com a coróide. Além dela, existem outras camadas organizadamente distribuídas. Cada camada possui um tipo celular característico. Por exemplo: 

- Cones e bastonetes (fotorreceptores): células que estão logo abaixo do epitélio pigmentado. São as primeiras a serem excitadas quando a luz atinge o epitélio pigmentado. 

- Células ganglionares: se unem para formar o nervo óptico. 

A fóvea é a região da camada da retina com maior densidade de células fotossensíveis (fortemente mobilizadas quando há esforço ocular, como por exemplo em uma leitura). Essa região sempre está situada na região temporal (distal) em relação ao disco óptico (origem do nervo óptico). 

Nervo óptico → quiasma óptico → trato óptico → tálamo (núcleo geniculado) → córtex visual - Hemi-retinas nasais: contralaterais → recebe luz do campo temporal 

- Hemi-retinas temporais: homolaterais → recebe luz do campo nasal 

Movimentos oculares: dependem de seis músculos - extrínsecos. 

- Retos: superior, inferior, lateral e medial 

- Oblíquos: superior e inferior

Sistema palpebral: proteção contra a luz e trauma. O movimento palpebral está associado com a musculatura orbicular. Em sua extremidade terminal, contém os folículos pilosos (cílios). 

Sistema lacrimal: a lágrima é produzida principalmente pela glândula lacrimal superior e temporal, sendo drenada por meio do ducto lacrimal para as fossas nasais. 

Propedêutica oftalmologica 

Exame ocular externo - ectoscopia: 

Inspeção com foco auxílio de foco luminoso: 

- Posição do globo ocular 

- Posição da fenda inter-palpebral 

- Bordas palpebrais 

- Pele palpebral 

- Conjuntiva bulbar 

- Carúncula 

- Conjuntiva tarsal (realizar eversão da pálpebra com cotonete) 

- Limbo esclerocorneal 

- Câmara anterior 

- Íris e pupila 

O exame externo pode detectar desvios oculares; alterações das pálpebras (entrópio, ectrópio, hordèlos, chalázios, triquíase, hiperemias); opacificações da córnea e do cristalino, bem como alterações em suas morfologias, traumas e cicatrizes; alterações na íris e na pupila; tumorações; retinoblastomas e corpos estranhos. 

O exame da pupila deve incluir a observação do tamanho, da forma e da posição, se há algo visível através dela (ex.: leucocoria). Também avaliar as reações à luz e acomodação visual. Realizar o teste de Swinging para avaliar defeitos pupilares aferentes relativos (DPAR). 

DPAR → não há reação da pupila à luz quando um feixe luminoso incide diretamente, indicando doença na retina ou do nervo óptico. No entanto, essa pupila se contrai voluntariamente quando o olho saudável é estimulado. 

Palpação: realizada apenas em casos de inflamação ou de edema palpebral. 

Ausculta: realizada apenas em casos de exoftalmia pulsátil. 

Estudo da movimentação ocular: funcionamento dos músculos extrínsecos. 

- Ducções: movimento de cada olho. 

- Versões: movimento em conjunto (dois olhos). 

Esses músculos são inervados por três pares de nervos cranianos: oculomotor (III), abducente (VI) e troclear (IV). 

Análise da movimentação: solicitar que o paciente siga com o olhar o dedo do examinador, que fará um movimento similar a um H. É importante que o paciente não mexa a cabeça. 

Teste de cobertura: solicitar que o paciente foque em um ponto a 30 metros. Cobrir um dos olhos e verificar a reação do olho contralateral. Em olhos saudáveis, não há ajuste da visão. No entanto, em pacientes com heteroforia ou estrabismos (desvios) há ajuste focal.

Acuidade visual (AV): deve ser feita para cada olho, separadamente. As causas mais comuns de diminuição da AV são as ametropias (miopia, hipermetropia e astigmatismo). Se o paciente usar óculos, deve-se realizar a medida da AV com as lentes corretoras. 

Pode utilizar o “pinhole” para verificar se a visão pode melhorar com lentes, ainda mais com novas lentes. Se a AV não melhoras quando o paciente olhar através desses pequenos orifícios, pode-se suspeitar de problemas na retina, opacificações ou alterações neuro-oftalmológicas. 

O valor da AV é expresso sempre em fração, sendo que o numerador é a distância (em pés) entre o paciente e a tabela; e o denominador é a distância que o aquele objeto seria visto por um olho saudável → Ex.: 20/40; 20/65; 20/200. 

- Para longe: paciente colocado a 6 metros de distância. 

- Para perto: utiliza tabelas específicas. 

Exame ocular instrumentado: 

Oftalmoscopia: exame do fundo de olho → aumento de até 14 vezes da região estudada. 1- Paciente deve fixar um ponto no infinito 

2- Focar a luz na pupila do paciente 

3- 50 cm do olho para verificar reflexo vermelho no olho do paciente 

4- Para examinar o fundo de olho, aproximar o aparelho. Observar: disco, vasos sanguíneos e a mácula. 

Demais exames específicos - indicação depende do problema. 

- Biomicroscopia 

- Retinografia 

- Tonometria (medida da pressão ocular) 

- Perimetria e campimetria (quantificação do campo visual) 

- USG (utilizado para o cálculo de lentes intra-oculares utilizadas para substituir o cristalino) - Ceratometria (medida da curvatura da córnea) 

- Paquimetria (medida da espessura da córnea) 

- Oftalmodinamometria (medida da pressão da artéria oftálmica) 

- TC e RM