PATOLOGIA DO TRATO GENITAL INFERIOR |PAPILOMAVÍRUS HUMANO

Estima-se que o papilomavírus humano (HPV) seja o agente etiológico viral sexualmente transmissível mais prevalente na população mundial. Inclusive sua transmissão entre parcerias sexuais pode ocorrer até 40% dos casos mesmo com a utilização de métodos de barreira como preservativos masculinos ou ainda apenas pelo contato pele a pele sem que haja intercurso vaginal ou anal. Calcula-se que até 80% da população adulta sexualmente ativa poderá se infectar ao longo da vida. Embora a infecção apresente elevada taxa de transmissão, grande parte dos casos são autolimitados e clareiam espontaneamente sem qualquer intervenção médica dentro de até 2 anos. Cerca de 2% dos pacientes apresentarão lesões condilomatosas e até 5% das mulheres apresentarão alguma alteração no exame preventivo para detecção de câncer cervical. A faixa etária que apresenta maior taxa de infecção é a população jovem-adulta abaixo dos 30 anos, especialmente entre 15 e 19 anos, com predomínio do gênero feminino.  

Atualmente, já foram descritos na literatura mais de 220 tipos de HPV, sendo que aproximadamente 40 estão relacionados com infecção anogenital. Determinados tipos possuem tropismo por tecido mucoso, ao passo que outros possuem tropismo para tecido cutâneo. A infecção múltipla por mais de um tipo de HPV não pode ser descartada. 

De modo geral, os tipos de HPV são classificados de acordo com o potencial de risco oncogênico. Cerca de 12 tipos estão efetivamente relacionados com o desenvolvimento de tumores malignos invasivos, sendo que o colo uterino é a principal região genital afetada. No entanto, têm-se observado o aumento expressivo do número de casos de câncer de canal anal relacionados ao HPV. Podemos citar como exemplos, os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82.

Já os tipos virais de baixo risco oncogênico induzem ao surgimento de verrugas genitais, que por sua vez são lesões benignas, mas que carregam em si grande estigma social, gerando constrangimento e uma série de temores acerca de sexualidade e futuro reprodutivo. Nessa categoria os tipos mais prevalentes são 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 e 81. 

As manifestações da infecção são polimórficas, dependendo do sítio de infecção que pode ser à nível de células basais da epiderme ou do epitélio escamoso do canal vaginal e colo uterino; ou ainda células subcilíndricas de reserva ou células juncionais da junção escamocolunar (JEC). Dependendo do modo como o vírus interage com cada tipo celular, haverá manifestação clínica da lesão papilomatosas ou apenas apresentação subclínica,  sendo nestes casos o diagnóstico realizado por biologia molecular (detecção do DNA viral), colpocitologia oncótica e biópsia. 

A completa regressão do quadro depende da regulação do sistema imunológico, havendo envolvimento de componentes inespecíficos da imunidade inata concomitantemente às respostas geradas pela imunidade adaptativa por atuação de células T Helper e B. Defeitos nos mecanismos imunológicos do hospedeiro estão associados a uma maior incidência, bem como maior disseminação de lesões clínicas causadas pelo HPV. 

Além disso, mais recentemente, também tem sido observada a associação entre as diferentes constituições da microbiota vaginal e a maior susceptibilidade de infecção persistente pelo HPV. Acredita-se que microbiotas vaginais com maior predomínio de determinadas espécies bacterianas anaeróbicas às custas da redução de lactobacilos favoreça a criação de um microambiente pró-inflamatório mais propício à aquisição de infecções sexualmente transmissíveis. 

No Brasil, a infecção pelo HPV é considerada um problema de saúde pública, uma vez que fatores econômicos, sociais e políticos influenciam negativamente na difusão adequada do conhecimento acerca dessa IST e suas consequências. Em 2018, foi publicado um estudo sobre a prevalência nacional de HPV em território nacional, denominado POP-Brasil. A amostra do estudo foi composta por 5.812 mulheres e 1.774 homens, perfazendo um total de 7.586 indivíduos.  No geral, a prevalência estimada de HPV foi de 54,6%, sendo o HPV de alto risco para o desenvolvimento de câncer presente em 38,4% dos participantes e de baixo risco 61,6%. 

Em 2014, o Ministério da Saúde (MS) iniciou por meio do Programa Nacional de Imunizações (PNI) a cobertura vacinal contra o HPV, disponibilizando a vacina quadrivalente, que protege contra os tipos mais prevalentes na população - 6, 11 ,16 e 18 -, sendo que os dois primeiros são considerados de baixo risco e os dois últimos como de alto risco oncogênico. Informações divulgadas pelo próprio PNI revelam, no entanto, que a cobertura vacinal, em 2020, está aquém do preconizado pelo MU. Em meninas de 9 a 14 a taxa de vacinação foi de 70% na primeira dose e de 40% na segunda dose. A baixa adesão ao programa de vacinação se reflete no aumento de novos casos de infecção por ano. Consequentemente, o atendimento de pacientes com queixas relacionadas ao surgimento de lesões presumidamente associadas à infecção pelo HPV ainda faz parte da rotina diária de médicos especialistas nas redes pública e privada.