PROPEDÊUTICA GINECOLÓGICA

PROPEDÊUTICA GINECOLÓGICA

Compreende a análise de sinais ou sintomas referentes ao aparelho reprodutor feminino com o objetivo de diagnosticar ou prevenir alguma afecção, excetuando o ciclo gravídico-puerperal. Divide-se em três etapas: anamnese, exame físico geral e exame físico ginecológico. 

Deve-se estabelecer uma adequada relação médico-paciente, criando um vínculo que permita abordar as queixas da paciente e realizar o EF, causando o mínimo de desconforto ou constrangimento.

Anamnese

Identificação: correta identificação e delimitação de perfis epidemiológicos. Por exemplo, sabemos que mulheres com menos de 30 anos e sem parceria estável estão mais susceptíveis à ITU, bem como IST. Por outro lado, o CA de mama já é mais prevalente em mulheres acima dos 40 anos.  Essas informações, portanto, podem embasar nossas hipóteses diagnósticas. 

Modelo:

M.S.F, 27 anos, mulher, parda, natural e procedente de São Paulo (ZL), solteira, auxiliar administrativo, católica. 

Queixa e duração: espaço destinado para anotar a queixa principal da paciente, utilizando a transcrição fiel de suas palavras. Três perguntas precisam ser respondidas: Qual a queixa? Quando teve início? Qual a duração da queixa?

Modelo:

“Ferida na vagina há 2 semanas”

Nesse momento, várias perguntas têm que surgir em nossa cabeça visando descrever melhor a Q&D da paciente. Para isso utilizamos a HPMA, que é justamente a elaboração dessa queixa, explorando melhor os caracteres propedêuticos do sintoma, inclusive investigando se existe concomitância de sintomas. Alguns sintomas possuem diversos caracteres propedêuticos. 

Cuidado: 

1. Não colocar dados de exame físico. 
2. Utilizar terminologia específica apenas quando se há certeza de seu significado

- Ex.: Metrorragia = sangramento uterino fora do ciclo menstrual normal.  

Modelo: 

Paciente refere que há 2 semanas notou pequena lesão, indolor, de aspecto crostoso em pequeno lábio esquerdo. Também refere nódulo doloroso em região inguinal de mesma duração. 

IC e ISDA: revisão dos sistemas a fim de encontrar demais sinais e sintomas que possam contribuir com a suspeita atual e até novos diagnósticos não relacionados à queixa atual. 

**Requerem atenção especial

Antecedentes familiares: sabe-se que algumas ginecopatias tendem a se repetir entre membros de uma mesma família, como por exemplo, os leiomiomas. Todavia também devemos investigar histórico neoplasias ginecológicas, antecedentes cardiovasculares, endócrinos, autoimunes, doenças infectocontagiosas antecedentes psiquiátricos. 

Antecedentes pessoais: 

Hábitos de vida: 

Antecedentes menstruais: 

Antecedentes ginecológicos: 

EXAME FÍSICO 

Exame físico geral: Será avaliado o estado geral da paciente. Serão mensurados os sinais vitais e dados antropométricos. Também devemos avaliar pele, fâneros, mucosas, varizes, edemas, ausculta pulmonar e cardíaca, abdome (inspeção, palpação, percussão e ausculta). 

Exame ginecológico:

EXAME DAS MAMAS

Para a descrição mais acurada do local onde a alteração se encontra na mama, dividimos a mama em quatro quadrantes: QSL, QSM, QIL, QIM e quadrante central. Também adotamos o sistema “em horas” para descrever as alterações. 

EXAME PÉLVICO

Recomendações gerais

- Evitar período menstrual

- Recomendar não manter relações sexuais na véspera do exame

- Evitar exame antes de duchas vaginais

- Medicamentos intravaginais 

- Oferecer vestuário apropriado à paciente

- Explicar previamente os procedimentos que serão realizados e suas finalidades

- Paciente em posição ginecológica 

OGE (VULVA)

Pelo risco de contaminação do examinador e da paciente sugerimos que este exame seja efetuado com luvas. Estas deverão ser mantidas durante todo o exame e trocadas quando da realização do exame especular e toque vaginal. A inspeção dos órgãos genitais externos é realizada observando-se a forma do períneo, a disposição dos pelos e a conformação externa da vulva (grandes lábios). Realizada esta etapa, afastam-se os grandes lábios para inspeção do vestíbulo vulvar. Com o polegar e o indicador prendem-se as bordas dos dois lábios, que deverão ser afastadas e puxadas ligeiramente para a frente. Desta forma visualizamos a face interna dos grandes lábios e o vestíbulo, hímen ou carúnculas himenais, pequenos lábios, clitóris, meato uretral, glândulas de Skene e a fúrcula vaginal. Deve-se palpar a região das glândulas de Bartholin; e palpar o períneo, para avaliação da integridade perineal. Poderá ser realizada manobra de prensa abdominal (Valsalva) para melhor identificar eventuais prolapsos genitais e incontinência urinária.

Monte de púbis: coxim gorduroso que recobre a sínfise púbica. Contém pelos com distribuição triangular. Mulheres com hirsutas apresentam distribuição semelhante à masculina. 

Grandes lábios: são análogos embriológicos do saco escrotal. Variam em sua aparência, principalmente quanto ao conteúdo adiposo. 

Pequenos lábios: são análogos embriológicos ao eixo ventral do pênis. Se unem superiormente para formar o frênulo e o prepúcio do clitóris. Inferiormente, se unem para formar a fúrcula. Apresentam grande variação de tamanho entre as mulheres. A superfície externa dos pequenos lábios é coberta por epitélio queratinizado e a interna por epitélio não queratinizado. 

Clitóris: principal órgão erógeno feminino e é homólogo erétil do pênis. Localiza-se abaixo do prepúcio e acima do frênulo. É ricamente vascularizado e inervado. 

Vestíbulo: contém seis orifícios uretra, vagina, dois ductos das glândulas de Bartholin e dois das glândulas parauretrais. A posição posterior do vestíbulo, entre o introito vaginal (vagina) e a fúrcula, localiza-se a fossa navicular, visível geralmente apenas em nulíparas. 

Hímen: hímen é uma membrana que circunda o introito vaginal parcialmente. A abertura do hímen intacto varia desde uma ponta de agulha até um ou dois dedos. Já o hímen imperfurado causa a retenção do fluxo menstrual, requerendo intervenção cirúrgica. Em gestantes, o hímen fica espesso e rico em glicogênio, assumindo conformação multinodular após o parto (carúncula himenal).

OGI

É realizado em duas etapas:

Especular: Para a introdução do espéculo, considerando um indivíduo destro, o examinador afastará os grandes e pequenos lábios com o polegar e o 3º dedo da mão esquerda para que o espéculo possa ser introduzido suavemente na vagina. A mão direita, que introduzirá o espéculo, deverá pegá-lo pelo cabo e borboleta. O espéculo é introduzido fechado. Apoia-se o espéculo sobre a fúrcula, ligeiramente em um angulo de 45º em relação ao eixo longitudinal (para evitar lesão uretral), e faz-se sua introdução lentamente; antes de ser completamente colocado na vagina, quando estiver em meio caminho, deve ser rodado, ficando as valvas paralelas às paredes anterior e posterior; posição que ocupará no exame. A extremidade do aparelho será orientada para baixo e para trás, na direção do cóccix, enquanto é aberto. Na abertura do espéculo, a mão esquerda segura e firma a valva anterior do mesmo, para que a mão direita possa, girando a borboleta para o sentido horário, abri-lo e expor o colo uterino.

Devemos observar a parede vaginal (coloração, rugosidade, trofismo, elasticidade, fundo de saco, secreção e corrimento), presença de secreção fisiológica e o colo uterino (coloração, forma, volume, e forma do orifício externo).

A seguir é coletado material para o exame da secreção vaginal, para o exame citologia oncótica, e é realizado o teste de Schiller. A Colposcopia e biópsia são realizadas quando há indicação. 

• Colpocitologia deve ser realizada em mulheres entre 25 e 64 anos com atividade sexual iniciada. 
•  Após dois resultados normais consecutivos (com intervalo anual), os próximos devem ser realizados a cada três anos. 
• Em imunossuprimidas, o rastreio é realizado após início da atividade sexual, inicialmente semestral, depois anual.

• Em HIV+ (CD4 baixo) rastreio é semestral.  

A retirada do espéculo é efetuada em manobra inversa à da sua colocação; durante sua retirada, deve-se examinar as paredes vaginais anterior e posterior.

Toque bidigital bimanual: utilizam-se os dedos indicador e médio, ambos estendidos. Devemos avaliar o tônus muscular perineal, superfície da parede vaginal, realizar exploração da bexiga, do reto, paredes pélvicas, fundos de saco e palpação do colo uterino (situação, forma, comprimento, consistência, superfície). Por último, devemos palpar corpo uterino (situação, orientação, forma, volume). 

EXAMES LABORATORIAIS

EXAMES A FRESCO