ENDOCRINOLOGIA | GLÂNDULA TIREÓIDE
Por: Leonardo F.
15 de Novembro de 2021

ENDOCRINOLOGIA | GLÂNDULA TIREÓIDE

Medicina Medicina endocrinologia Fisiologia endócrina Regulação Endócrina Anatomia humana Curso superior

Introdução: os níveis dos hormônios tireoidianos correlacionam-se com o gasto energético e o peso corporal. Os hormônios tireoidianos, principalmente a tiroxina ou tetraiodotironina (T4) e a tri-iodotironina (T3), regulam processos essenciais para o controle do crescimento e do metabolismo durante o desenvolvimento e na fase adulta. Conhecendo o impacto das doenças tireoidianas no organismo, torna-se evidente sua importância para o bom funcionamento do metabolismo. A ausência completa de secreção tireoidiana geralmente faz com que a taxa metabólica basal caia para 40 a 50% abaixo do normal. Em contrapartida, a hipersecreção hormonal pela tireóide pode aumentar a taxa metabólica basal para 60 a 100% acima do normal. A secreção da tireóide é controlada principalmente pelo hormônio estimulante da tireoide (ou tireoestimulante) (TSH), que é secretado pela adeno-hipófise. Ademais, A glândula tireóide secreta também a calcitonina, um hormônio envolvido no metabolismo do cálcio. 

Síntese e secreção dos hormônios metabólicos da tireóide: 93% da secreção total de hormônios metabolicamente ativos corresponde a tiroxina e os 7% restantes correspondem à secreção de tri-iodotironina. Quase toda a tiroxina é convertida em tri-iodotironina nos tecidos. As funções desses dois hormônios são qualitativamente iguais, mas diferem no tempo de ação e na intensidade de ação. A tri-iodotironina é cerca de quatro vezes mais potente do que a tiroxina, porém sua concentração plasmática é consideravelmente menor (1:15). 

Anatomia: a glândula tireoide está envolvida por uma fina cápsula de tecido fibroso que projeta um septo no interior da glândula resultando na divisão, incompleta, em dois lobos laterais unidos pelo istmo. Fixa-se firmemente por meio da cápsula fibrosa na parte anterior e lateral da laringe e da traquéia. A tireóide normal pesa de 15 a 20 g em um indivíduo adulto, dependendo do aporte de iodo e do peso corporal. A glândula tireóide normal é quase sempre assimétrica. O lóbulo direito pode ser até duas vezes maior que o lobo esquerdo. Vascularização: artérias superiores da tireoide (ramificações das carótidas externas) e artérias inferiores da tireoide (ramificações da subclávia). Histologia: a glândula é composta por um grande número de folículos esféricos formados por tecido epitelial cuboide simples, que são preenchidos por uma substância denominada colóide e revestidos por células epiteliais cubóides, que secretam seus produtos para o interior dos folículos. O constituinte principal do colóide é a glicoproteína tireoglobulina, de fundamental importância, porque serve de “esqueleto” para formação dos hormônios T3 e T4. O colóide contém outras proteínas, como iodoproteinas, albumina e proteínas plasmáticas. A arquitetura histológica da glândula pode sofrer alterações em situações patológicas. No estado de hipofunção glandular, o epitélio se torna pavimentoso, formado por células achatadas, e o lúmen folicular apresenta-se aumentado. Antagonicamente, no estado de hipersecreção, o epitélio se torna colunar e o lúmen do folículo apresenta-se reduzido. 

Síntese de tiroxina e de tri-iodotironina: para formar quantidades normais de tiroxina, é necessário a ingestão semanal de cerca de 1 mg de iodo na forma de iodetos. O sal de cozinha é enriquecido com iodeto de sódio para suprir tal demanda. O iodeto é absorvido pelo TGI, sendo que 80% é rapidamente excretada pelos rins e os 20% restantes são absorvidos pelas células da tireóide. A membrana basal das células tireoidianas tem a capacidade específica de bombear, por transporte ativo, o iodeto para o interior da célula. Esse processo, chamado de captação de iodeto, estabelece uma concentração de iodeto cerca de 30 vezes maior do que sua concentração no sangue. Esse processo é influenciado por diversos fatores, principalmente pela atividade do TSH, cuja função é justamente estimular a função tireoidiana. O iodo intracelular será integrado à proteína tireoglobulina, formando-se então os hormônios.

Armazenamento de tireoglobulina: a tireoide tem a capacidade incomum de armazenar considerável quantidade de hormônios. Ao final de todo processo, cada molécula de tireoglobulina apresenta cerca de 30 moléculas de tiroxina e algumas de tri-iodotironina (quantidade suficiente para suprir a demanda metabólica por até 3 meses. Isso explica o porquê os efeitos fisiológicos da deficiência não se manifestam imediatamente. Os hormônios são liberados em sua forma livre na circulação sanguínea após sofrerem clivagem da tireoglobulina, ligando-se imediatamente à globulina transportadora de tiroxina (TBG),que é sintetizada no fígado. 

A tiroxina e a tri-iodotironina são gradualmente distribuídas para os tecidos. Em particular, a tiroxina é lentamente liberada para as células teciduais em função de sua alta afinidade com a TBG (metade da tiroxina plasmática é liberada a cada 6 dias, enquanto metade da tri-iodotironina em apenas um dia). A ação da tiroxina tem início lento, porém longa duração. Após um período de latência, notam-se os primeiros efeitos no metabolismo, quando então sua ação passa a aumentar progressivamente até atingir seu ápice no 10º dia. Depois disso, declina com meia-vida de cerca de 15 dias. Parte da atividade persiste por 6 semanas a 2 meses. Já a atividade da tri-iodotironina ocorre após um curto período de latência (6 a 12 horas) e atividade celular máxima ocorrendo dentro de 2 a 3 dias (quatro vezes mais rápido que a tiroxina). 

Funções fisiológicas dos hormônios tireoidianos: o efeito geral dos hormônios tireoidianos consiste em ativar a transcrição nuclear de muitos genes, que expressam proteínas com diferentes funções e distribuições nos diversos tecidos. O resultado é o aumento global das funções celulares em todo o organismo. Ademais, tais hormônios exercem funções não relacionadas à transcrição gênica a nível de citoplasma e membrana celular. As ações não genômicas do hormônio tireoidiano incluem a regulação de canais iônicos, fosforilação oxidativa,ativação de mensageiros e ativação de cascatas de sinalização. Tais ações foram descritas em vários tecidos, incluindo miocárdio, hipófise anterior e adiposo. Em termos de atividade metabólica celular, os hormônios tireoidianos aumentam a atividade metabólica de quase todos os tecidos do corpo. O metabolismo basal pode aumentar de 60 a 100% acima do normal quando uma grande quantidade de hormônios da tireoide é secretada. Tanto o anabolismo, quanto o catabolismo estão acelerados. Observa-se o aumento volumétrico numérico das mitocôndrias, implicando em mais ATP produzido, além de aumentar o transporte iônico transmembrana, implicando em gasto calórico, aumentando a taxa metabólica basal (TMB). A posição e o tamanho das paratireoides normais são variáveis. Normalmente, há quatro glândulas, duas superiores e duas inferiores. 

Efeito do hormônio tireoidiano no crescimento: é indispensável desde a vida intrauterina (IU) para adequado crescimento e desenvolvimento do esqueleto ósseo e do cérebro durante a vida fetal e durante os primeiros anos de vida pós-natal. 

Efeitos do hormônio tireoidiano em funções específicas do organismo:

1) Estimulação do metabolismo de carboidratos → captação rápida de glicose pelas células, aumento da glicólise e da gliconeogênese, aumento da absorção pelo TGI e aumento da secreção de insulina, com seus efeitos secundários no metabolismo dos carboidratos. 

2) Estimulação do metabolismo das gorduras → os lipídios são rapidamente mobilizados a partir do tecido adiposo, que diminui o acúmulo de gordura do corpo de modo mais acentuado do que qualquer outro elemento tecidual. Consequentemente, há aumento da concentração de ácidos graxos livres no plasma. O aumento do hormônio tireoidiano diminui as concentrações de colesterol, de fosfolipídios e de triglicerídeos no plasma. Um dos mecanismos pelos quais o hormônio tireoidiano diminui a concentração de colesterol no plasma é o aumento significativo da secreção de colesterol na bile e sua consequente perda nas fezes. 

3) Maior demanda de vitaminas → o aumento de enzimas circulantes requer maior disponibilidade de algumas vitaminas, que funcionam como cofatores. 

4) Redução do peso corporal → efeito produzido pelo aumento do gasto energético, porém esse efeito nem sempre ocorre, porque o hormônio da tireoide também aumenta o apetite, o que pode compensar a variação do metabolismo. 

5) Aumento do fluxo sanguíneo e débito cardíaco → o aumento do metabolismo tecidual implica em maior consumo de oxigênio, ao mesmo tempo em que aumenta a liberação de produtos metabólicos. Esses efeitos causam vasodilatação na maioria dos tecidos do corpo, aumentando o fluxo sanguíneo. 

6) Aumento da frequência cardíaca → a FC aumenta consideravelmente mais sob a influência do hormônio tireoidiano do que seria esperado pelo aumento do débito cardíaco (DC= FC X VS). Portanto, os hormônios da tireóide parecem ter um efeito direto na excitabilidade do coração. Inclusive, a FC é um dos sinais físicos que o médico utiliza para determinar se um paciente apresenta aumento ou diminuição da produção de hormônio tireoidiano. 

7) Aumento da força de contração cardíaca → mecanismo de Franking-Starling. Porém, quando o hormônio da tireoide está acentuadamente aumentado, a força do músculo cardíaco fica deprimida por longos períodos por causa do catabolismo proteico excessivo. 

8) Níveis pressóricos arteriais → a pressão arterial média geralmente permanece normal. No entanto, por causa do aumento do fluxo sanguíneo pelos tecidos, entre os batimentos cardíacos, a pressão do pulso frequentemente aumenta, a pressão sistólica se eleva de 10 a 15 mmHg no hipertireoidismo, e a pressão diastólica é reduzida na mesma intensidade. 

9) Aumento FR → o aumento do metabolismo aumenta a utilização de oxigênio e a formação de dióxido de carbono, implicando no aumento da necessidade de maior ventilação. 

10) Aumento da peristalse → além de da ingestão de alimentos, que foi discutido, o hormônio da tireoide aumenta tanto a produção de secreções digestivas como a motilidade do trato gastrointestinal. O hipertireoidismo, portanto, muitas vezes resulta em diarreia, enquanto a falta do hormônio tireoidiano pode causar constipação intestinal. 

11) Efeitos excitatórios no sistema nervoso central → em geral, o hormônio da tireoide aumenta a velocidade da atividade cerebral, embora os processos do pensamento possam estar dissociados. Por

outro lado, a carência de hormônio da tireóide reduz a velocidade da atividade cerebral. Uma pessoa com hipertireoidismo pode manifestar irritabilidade, ansiedade, psicose, pânico e delírio persecutório. 

12) Efeito na função dos músculos → o hormônio tireoidiano geralmente faz com que os músculos reajam com vigor, mas, em quantidade excessiva de hormônio tireoidiano, os músculos ficam enfraquecidos, devido ao excesso de catabolismo proteico. Por outro lado, a falta de hormônio da tireóide faz com que os músculos se tornem lentos e relaxem lentamente após uma contração.* * Tremor muscular → um dos sinais mais característicos do hipertireoidismo causado pelo aumento da reatividade das sinapses neuronais nas áreas da medula espinhal que controlam o tônus muscular. O tremor é um importante meio para avaliar o grau do efeito do hormônio tireoidiano no SNC. 

13) Efeito no sono → como consequência do efeito exaustivo do hormônio tireoidiano na musculatura e no SNC, pessoas com hipertireoidismo costumam ter uma sensação de cansaço constante, mas, por causa da excitação nas sinapses, o sono é dificultado. Por outro lado, a sonolência extrema é característica do hipotireoidismo, e o sono chega a durar de 12 a 14 horas por dia. 

14) Efeito em outras glândulas endócrinas → a elevação do hormônio tireoidiano aumenta as taxas de secreção de várias outras glândulas endócrinas, mas também aumenta a necessidade tecidual de hormônios. Por exemplo, o aumento da secreção de tiroxina eleva o metabolismo da glicose em quase todo o organismo e, portanto, provoca uma necessidade correspondente de aumento da secreção de insulina pelo pâncreas. Além disso, o hormônio tireoidiano aumenta muitas atividades relacionadas à formação óssea e, como consequência, aumenta a necessidade de paratormônio. O hormônio tireoidiano também aumenta a inativação de glicocorticóides adrenais pelo fígado. Esse aumento da velocidade de inativação leva a um aumento, por feedback, da produção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pela adeno-hipófise e, portanto, a um aumento da secreção de glicocorticoide pelas glândulas adrenais. 

15) Efeito do hormônio tireoidiano na função sexual → para que a função sexual seja normal, a secreção do hormônio tireoidiano deve ser normal. Nos homens, a falta de hormônio tireoidiano pode causar perda de libido; o excesso, no entanto, às vezes causa impotência. Nas mulheres, a falta de hormônio tireoidiano costuma causar menorragia e polimenorreia – isto é, sangramento menstrual excessivo e frequente, respectivamente. No entanto, estranhamente, em outras mulheres, a falta de hormônio da tireoide pode causar períodos irregulares e ocasionalmente até amenorreia (ausência de sangramento menstrual). O hipotireoidismo em mulheres, assim como em homens, pode resultar em uma diminuição drástica da libido. Para confundir ainda mais o quadro, em mulheres com hipertireoidismo, a oligomenorreia (sangramento muito reduzido) é comum, e ocasionalmente ocorre a amenorreia. A ação do hormônio tireoidiano nas gônadas não pode ser determinada para uma função específica, mas provavelmente resulta de uma combinação de efeitos metabólicos diretos sobre as gônadas, bem como de efeitos excitatórios e inibitórios por feedback que operam por meio dos hormônios da adeno-hipófise que controlam as funções sexuais. 

Regulação da secreção do hormônio tireoidiano: para manter os níveis normais de atividade metabólica no organismo, uma quantidade precisa de hormônio tireoidiano deve ser secretada em todos os momentos. Para atingir esse nível ideal de secreção, mecanismos específicos de feedback operam por meio do eixo hipotálamo-hipófise-tireóide. O TSH, também conhecido como tireotrofina, é o hormônio tireotrófico secretado pelos tireotrófos da hipófise. Sua ação determina aumento na secreção de tiroxina e de tri-iodotironina pela glândula tireóide. Tem os seguintes efeitos específicos sobre a glândula tireoide:

1- Aumento da proteólise da tireoglobulina já armazenada nos folículos, liberando os hormônios tireoidianos na circulação sanguínea e diminuindo a substância folicular. 

2- Aumento da atividade da bomba de iodeto, que aumenta a taxa de captação de iodeto pelas células glandulares. 

3- Aumento da iodinação da tirosina para formar os hormônios tireoidianos. 

A secreção de TSH pela adenohipófise é regulada pelo TRH secretado pelo do hipotálamo e com ação na adenohipófise. O TRH estimula as células da adeno-hipófise a aumentarem a sua produção de TSH. Quando o sistema porta sanguíneo do hipotálamo para a adeno-hipófise fica bloqueado, a taxa de secreção de TSH pela adeno-hipófise diminui muito, mas não é reduzida a zero. 

Um dos estímulos mais bem conhecidos para o aumento da secreção de TRH pelo hipotálamo e, portanto, da secreção de TSH pela adeno-hipófise é a exposição do animal ao frio. Esse efeito resulta, quase certamente, da excitação dos centros hipotalâmicos de controle da temperatura corporal. O jejum prolongado reduz reduz a expressão de TRH, de TSH e a secreção do hormônio tireoidiano, contribuindo para reduzir o metabolismo e a conservação de energia quando os suprimentos alimentares estão escassos.Várias reações emocionais também podem afetar a liberação de TRH e de TSH e, portanto, afetam indiretamente a secreção de hormônios tireoidianos. Agitação e ansiedade – condições que estimulam muito o sistema nervoso simpático – causam uma redução aguda da secreção de TSH, talvez porque esses estados aumentam o metabolismo e a temperatura corporal, e, portanto, exercem um efeito inverso sobre o centro de controle da temperatura. 

Efeito de feedback do hormônio tireoidiano para reduzir a secreção de tsh pela adenohipófise: a secreção de TSH pela adenohipófise é inversamente proporcional aos níveis séricos de T3/T4. Quando a secreção do hormônio tireoidiano aumenta para cerca de 1,75 vez em relação ao normal, a secreção de TSH cai praticamente para zero. Além disso, o aumento do hormônio tireoidiano inibe a secreção de TSH, assim como inibe o TRH. Independentemente do mecanismo, esse feedback mantém uma concentração quase constante de hormônios tireoidianos livres nos líquidos corporais circulantes. A disfunção hipotalâmica ou falha hipofisária anterior leva à diminuição da massa da tireoide e diminuição da produção e secreção de hormônios da tireoide. 

DOENÇAS DA HIPERFUNÇÃO DA TIREÓIDE 

Causas do hipertireoidismo: bócio tóxico, tireotoxicose, doença de Graves. 

Na maioria dos pacientes com hipertireoidismo, a glândula tireóide aumenta de duas a três vezes acima do seu tamanho normal, com hiperplasia considerável e pregueamento do revestimento celular folicular para o interior dos folículos, de modo que o número de células aumenta muito. Além disso, cada célula aumenta sua taxa de secreção várias vezes; estudos de captação de iodo radioativo indicam que algumas dessas glândulas hiperplásicas secretam hormônio tireoidiano em quantidades de 5 a 15 vezes maiores do que o normal. 

A doença de Graves, a forma mais comum de hipertireoidismo, é uma doença autoimune na qual os anticorpos chamados de imunoglobulinas estimulantes da tireoide (TSIs) formam-se contra o receptor de TSH na glândula tireoide. Estes anticorpos ligam-se aos mesmos receptores de membrana que se ligam ao TSH e induzem a ativação contínua do sistema, resultando no desenvolvimento do hipertireoidismo. Os anticorpos TSI têm um efeito estimulante prolongado na glândula tireoide, durando até 12 horas, em contraste ao curto tempo para o TSH, de pouco mais de 1 hora. O alto nível de secreção do hormônio tireoidiano, causado pelo TSI, por sua vez, suprime a formação de TSH na adeno-hipófise. Portanto, as concentrações de TSH ficam abaixo do normal (muitas vezes, essencialmente em zero) em vez de aumentadas, em quase todos os pacientes com doença de Graves. 

Os anticorpos que causam hipertireoidismo quase certamente ocorrem como resultado da autoimunidade que se desenvolveu contra o tecido da tireoide. Presumivelmente, em algum momento no histórico da

pessoa, um excesso de antígenos foi liberado pelas células da tireóide, resultando na formação de anticorpos contra a glândula tireoide. 

Adenoma da tireoide: ocasionalmente o hipertireoidismo resulta de um adenoma (um tumor) localizado, que se desenvolve no tecido tireoidiano e secreta grandes quantidades de hormônio da tireoide. Essa apresentação é diferente do tipo mais comum de hipertireoidismo, pois geralmente não está associada a evidências de qualquer doença autoimune. Enquanto o adenoma continua a secretar grandes quantidades de hormônio tireoidiano, a função secretora no restante da glândula tireoide é quase totalmente inibida, porque o hormônio tireoidiano do adenoma suprime a produção de TSH pela hipófise. 

Sintomas de hipertireoidismo: 

(1) estado de alta excitabilidade, (2) intolerância ao calor, (3) aumento da sudorese, (4) perda de peso leve a extrema (às vezes até 50 kg), (5) graus variados de diarreia, (6) fraqueza muscular, (7) nervosismo ou outros distúrbios psíquicos, (8) fadiga extrema, acompanhada de insônia, e (9) tremor das mãos. 

Exoftalmia: a maioria das pessoas com hipertireoidismo exibe algum grau de protusão dos globos oculares. Essa condição é chamada de exoftalmia. Um importante grau de exoftalmia ocorre em cerca de 1/3 dos pacientes com hipertireoidismo, com risco de estiramento do nervo óptico e dano à visão. Frequentemente, os olhos são lesados, porque as pálpebras não se fecham completamente quando a pessoa pisca ou dormindo. Como resultado, as superfícies epiteliais dos olhos ficam secas e irritadas, e frequentemente infectadas, resultando em ulceração da córnea. A causa da protrusão ocular é o edema dos tecidos retro-orbitais e as alterações degenerativas nos músculos extraoculares. Na maioria dos pacientes, as imunoglobulinas que reagem com os músculos oculares podem ser encontradas no sangue. Além disso, a concentração dessas imunoglobulinas é geralmente mais alta em pacientes que têm altas concentrações das TSIs. Portanto, a exoftalmia, como o hipertireoidismo, é provavelmente um processo autoimune. A exoftalmia, geralmente, regride de modo acentuado com o tratamento do hipertireoidismo. 

Testes diagnósticos para o hipertireoidismo: para casos usuais de hipertireoidismo, o teste diagnóstico mais preciso é a medição direta da concentração de tiroxina “livre” (e às vezes tri-iodotironina) no plasma. 

Os testes a seguir também são ocasionalmente usados: 

1.O metabolismo basal está, geralmente, aumentado de +30 a +60 no hipertireoidismo grave. 

2.A concentração de TSH no plasma é medida por imunoensaio. No tipo usual de tireotoxicose, a secreção de TSH pela adeno-hipófise está completamente suprimida pela grande quantidade de tiroxina e de tri-iodotironina circulantes, quase havendo TSH no plasma. 

3.A concentração de TSI é medida por imunoensaio. Essa concentração é geralmente alta na tireotoxicose, mas baixa no adenoma da tireoide. 

Tratamento do hipertireoidismo: o tratamento mais direto para o hipertireoidismo é a remoção cirúrgica da maior parte da glândula tireóide. Em geral, é desejável preparar o paciente para a remoção cirúrgica da glândula antes da operação mediante administração de propiltiouracil, geralmente por várias semanas, até que a taxa metabólica basal do paciente volte ao normal. Então, a administração de altas concentrações de iodetos por 1 a 2 semanas, imediatamente antes da operação, faz com que a glândula diminua de tamanho e reduza o suprimento sanguíneo. Com o uso desses procedimentos pré-operatórios, a mortalidade cirúrgica é inferior a 1 em 1.000, enquanto, antes do desenvolvimento de procedimentos modernos, a mortalidade operatória era de 1 em 25.

Tratamento da glândula tireóide hiperplásica com iodo radioativo: cerca de 80 a 90% de uma dose injetada de iodeto são absorvidos pela glândula tireoide hiperplásica tóxica, dentro de 1 dia após a injeção. Se esse iodo injetado for radioativo, pode destruir a maioria das células secretoras da glândula tireóide. Normalmente, 5 milicuries de iodo radioativo são administrados ao paciente, cuja condição é reavaliada várias semanas depois. Se o paciente ainda apresentar hipertireoidismo, doses adicionais são administradas até que o estado normal da tireoide seja atingido. 

DOENÇAS DA HIPOFUNÇÃO DA TIREÓIDE 

Hipotireoidismo: os efeitos do hipotireoidismo, em geral, são opostos àqueles do hipertireoidismo, mas alguns mecanismos fisiológicos são peculiares ao hipotireoidismo. O hipotireoidismo, assim como o hipertireoidismo, muitas vezes é iniciado por autoimunidade contra a glândula tireóide (doença de Hashimoto), mas, nesse caso, a autoimunidade destrói a glândula, em vez de estimulá-la. A tireóide da maioria desses pacientes primeiro demonstra uma “tireoidite” autoimune, o que significa inflamação da tireoide. A tireoidite causa deterioração progressiva e, finalmente, fibrose da glândula, resultando em diminuição ou ausência da secreção do hormônio tireoidiano. Várias outros tipos de hipotireoidismo também ocorrem, muitas vezes associados ao aumento da glândula, chamado de bócio, conforme descrito nas seções a seguir. 

O termo “bócio” significa aumento da tireoide. Em certas áreas do mundo, principalmente nos Alpes Suíços, nos Andes e na região dos Grandes Lagos dos EUA, existe uma quantidade insuficiente de iodo no solo, de forma que os alimentos não possuem nem mesmo a quantidade mínima. Portanto, em tempos anteriores ao sal iodado, muitas pessoas que viviam nessas áreas desenvolviam glândulas tireoides extremamente aumentadas, o chamado bócio endêmico. O mecanismo que resulta no desenvolvimento de grandes bócios endêmicos é o seguinte: a falta de iodo impede a produção de tiroxina e de tri-iodotironina. Como resultado, não há hormônios disponíveis para inibir a produção de TSH pela adeno-hipófise, que passa a secretar quantidades significativamente grandes desse hormônio. O TSH, então, estimula as células da tireóide a secretar grandes quantidades de colóide de tireoglobulina nos folículos, e a glândula fica cada vez maior. No entanto, devido à falta de iodo, a produção de tiroxina e de tri-iodotironina não ocorre na molécula de tireoglobulina e, portanto, não causa a supressão normal da produção de TSH pela adeno-hipófise. Os folículos aumentam muito, e a glândula tireóide pode aumentar para até 10 a 20 vezes o seu tamanho normal. 

Bócio atóxico idiopático: o aumento da tireóide, semelhante ao que acontece no bócio endêmico, também pode ocorrer em pessoas que não têm deficiência de iodo. Essas glândulas aumentadas podem secretar quantidades normais de hormônios tireoidianos, entretanto, com mais frequência, sua secreção é reduzida, como no bócio endêmico. A causa exata do aumento da glândula tireóide em pacientes com bócio idiopático não é conhecida, mas a maioria desses pacientes apresenta sinais de tireoidite leve; portanto, foi sugerido que a tireoidite cause hipotireoidismo leve, o que leva ao aumento da secreção de TSH e ao crescimento progressivo das porções não inflamadas da glândula. Essa teoria poderia explicar por que essas glândulas são geralmente nodulares, com o crescimento de algumas porções da glândula, enquanto outras porções são destruídas pela tireoidite. 

Em algumas pessoas com bócio, a glândula tireoide apresenta uma anormalidade no sistema enzimático, que é necessário para a formação dos hormônios da tireoide. As seguintes anormalidades são frequentemente encontradas: 

1.Deficiência do mecanismo de captação de iodeto, no qual o iodo não é bombeado adequadamente para as células da tireoide. 

2.Deficiência do sistema peroxidase, em que os iodetos não são oxidados para o estado de iodo. 

3.Deficiência da conjugação de tirosinas iodadas na molécula de tireoglobulina, de modo que os hormônios tireoidianos finais não podem ser formados.

4.Deficiência da enzima deiodinase, que impede a recuperação de iodo das tirosinas iodadas que não são conjugadas para formar os hormônios da tireoide (i. e., cerca de dois terços do iodo), levando à deficiência de iodo. 

Características fisiológicas do hipotireoidismo: não importa se o hipotireoidismo é causado por tireoidite, bócio coloide endêmico, bócio coloide idiopático, destruição da tireoide por radiação ou remoção cirúrgica da glândula tireoide: os efeitos fisiológicos são os mesmos. Eles incluem fadiga e sonolência extrema, com pessoas dormindo de 12 a 14 horas por dia, extrema lentidão muscular, redução da frequência cardíaca, débito cardíaco diminuído, diminuição do volume sanguíneo, às vezes aumento do peso corporal, constipação intestinal, lentidão mental, insuficiência de muitas funções tróficas do organismo, como evidenciado por redução do crescimento do cabelo e descamação da pele, desenvolvimento de rouquidão e, em casos graves, o desenvolvimento de uma aparência edematosa em todo o corpo, chamada de mixedema. 

Mixedema: desenvolve-se em pessoas que têm ausência quase total da função do hormônio tireoidiano. Clinicamente, observamos flacidez sob os olhos e inchaço da face. Nessa condição, por motivos que não são totalmente explicados, quantidades muito aumentadas de ácido hialurônico e de sulfato de condroitina, ligados a proteínas, formam um excesso de gel tecidual nos espaços intersticiais, aumentando a quantidade total do líquido intersticial. Como o líquido em excesso trata-se de um gel, é essencialmente imóvel, e o edema é do tipo sem depressões. 

Aterosclerose no hipotireoidismo: como apontado, a falta de hormônio tireoidiano aumenta a quantidade de colesterol no sangue por causa da alteração no metabolismo da gordura e do colesterol, e pela diminuição da excreção hepática de colesterol na bile. O aumento do colesterol no sangue é frequentemente associado ao aumento da aterosclerose. Portanto, muitos pacientes com hipotireoidismo, particularmente aqueles com mixedema, desenvolvem aterosclerose, que por sua vez resulta em doença vascular, surdez e doença arterial coronariana com consequente redução da expectativa de vida. 

Testes diagnósticos para o hipotireoidismo: os testes já descritos para o diagnóstico de hipertireoidismo apresentam resultados opostos no hipotireoidismo. A concentração de tiroxina livre no sangue é baixa. A taxa metabólica basal no mixedema é reduzida em 30 a 50%. Além disso, a secreção de TSH pela adeno-hipófise, quando se administra uma dose de TRH, fica geralmente muito aumentada (exceto nos casos raros de hipotireoidismo causado pela resposta deprimida da hipófise ao TRH). 

Tratamento do hipotireoidismo: o efeito da tiroxina na taxa metabólica basal, demonstrando que o hormônio normalmente tem uma duração de ação de mais de 1 mês. Consequentemente, é fácil manter um nível estável de atividade do hormônio tireoidiano no organismo pela ingestão oral diária de um ou mais comprimidos contendo tiroxina. Além disso, o tratamento adequado do hipotireoidismo resulta em normalidade tão completa, que pacientes, anteriormente mixedematosos, chegaram a viver até os 90 anos após serem tratados por mais de 50 anos. 

Cretinismo: hipotireoidismo extremo em fetos, bebês ou crianças. Essa condição se caracteriza, especialmente, pela deficiência do crescimento corporal e por retardo mental. O cretinismo resulta da ausência congênita da glândula tireóide (cretinismo congênito), de sua incapacidade de produzir hormônio tireoidiano por causa de um defeito genético ou por ausência de iodo na dieta (cretinismo endêmico). Um RN sem a glândula tireoide pode ter aparência e função normais por ter recebido alguma quantidade (mas geralmente insuficiente) de hormônio tireoidiano materno, ainda no útero. Algumas semanas após o nascimento, no entanto, os movimentos do neonato tornam-se lentos e tanto o crescimento físico como o mental ficam muito retardados. O tratamento do recém-nascido com cretinismo, em qualquer momento, com iodo ou tiroxina, geralmente causa a normalização do crescimento físico, mas, a menos que o cretinismo seja tratado dentro de algumas semanas após o nascimento, o crescimento mental permanece retardado de forma permanente. Esse estado resulta do retardo do crescimento, ramificação e mielinização das células neuronais do sistema nervoso central

nesse momento crítico de desenvolvimento das capacidades mentais. O crescimento esquelético da criança com cretinismo é caracteristicamente mais inibido do que o do tecido mole. Como resultado dessa taxa desproporcional de crescimento, os tecidos moles são propensos a crescer excessivamente, dando à criança uma aparência obesa e de baixa estatura. Ocasionalmente, a língua se torna tão grande em relação ao crescimento do esqueleto que obstrui a deglutição e a respiração, induzindo a uma respiração gutural que, às vezes, sufoca a criança. 

A forma primária mais frequente de insuficiência tiroidiana é devida à tiroidite linfocítica autoimune crônica, também conhecida como Tireoidite de Hashimoto. Acredita-se que a autoimunidade tiroidiana dependa da cooperação de fatores genéticos e ambientais aos quais estamos expostos. Na tiroidite de Hashimoto, existe autoativação crônica de linfócitos T e produção subsequente de anticorpos órgão-específicos, cuja progressão para tiroidite depende não somente da destruição da célula folicular tiroidiana mediada pela ação citotóxica do linfócito T, mas também dos processos pró e antia poptóticos envolvidos, destinos diferentes quando a célula lesada evolui para a forma latente (eutiroidismo) ou para as formas extremas de Hashi- moto (hipotiroidismo) ou da doença de Graves (hipertiroidismo). 

CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA 

1) primário, quando a disfun- ção é da própria glândula tiroide, decorrente de defeito de síntese ou de agressão adquirida; 

2) secundário, quando a disfunção é decorrente de secreção diminuída de tirotrofina (TSH), por infiltração tumoral hipofisá- ria ou por alterações genéticas decorrentes de mutações em genes que codificam fatores transcricionais importantes para o desenvolvimento da célula tirotrófica, como Pit-1 e PROP1 3) terciário, quando resultante da disfunção de secreção de hormônio liberador de tirotrofina (TRH) e/ ou da alteração de retroalimentação do TRH/TSH, geralmente decorrente da invasão por tumores suprasselares ou, ainda, por sequela de cirurgia ou radioterapia na região hipotálamo-hipofisária. 

Na prática, nem sempre é possível distinguir entre hipotiroidismo secundário e terciário e, assim, frequentemente, usa-se o termo hipotiroidismo central.

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